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Historia Medica Breve

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NOMBRE DEL PACIENTE
Nombre
Nombre Apellido
Edad
Años
Residencia
Correo electrónico*
Teléfono
Tiempo que llevan tratando de concebir
Meses
¿Ha tenido hijos previamente?
- Si
- No
¿Cuántos hijos previos?
Introduce un valor entre 0 y 15.
¿Cuándo nació el ultimo?
Introduce un valor entre 0 y 40.
¿Con su pareja actual?
Introduce un valor entre 0 y 15.
¿Ha tenido abortos?
- Si
- No
¿Cuántos?
Introduce un valor entre 0 y 10.
¿Le han realizado legrados?
- Si
- No
¿Cuántos?
Introduce un valor entre 0 y 10.
Motivos y resultados
INFORMACIÓN DE PAREJA
(Escribe N/A si no aplica)
Nombre
Nombre Apellido
Edad
Años
¿Es su primer pareja?
- Si
- No
¿Ha tenido hijos previamente?
- Si
- No
¿Cuántos?
Introduce un valor entre 0 y 10.
PROBLEMA DE INFERTILIDAD
Describa brevemente su problema de infertilidad
Si ha sido atendida por problemas de fertilidad ¿Qué le diagnosticaron y que tratamiento le dieron?
¿Han sido realizados por especialistas en infertilidad?, si es así, ¿Dónde?
¿Ha tenido cirugías en el abdomen?
- Yes
- No
¿Qué tipo de cirugía?
¿Usted tiene periodos menstruales regulares?
- Si
- No
¿Tiene dolor durante la menstruación o relaciones sexuales?
- Si
- No
Grado:
- Fuerte
- Moderado
- Medio
- Nada
¿Le han realizado estudios para valorar el útero y las trompas de Falopio y resultados?

(Escriba N/A si no aplica)
¿Le han diagnosticado a usted o a su pareja, enfermedades infecciosas como Clamidia, Gonorrea, Micoplasmosis?
- Clamidia
- Gonorrea
- Micoplasmosis
- Ninguna
¿Usted o su pareja tienen alguna otra enfermedad?
- Si
- No
¿Cuál(es)?
¿Le han hecho análisis de semen a su pareja?
- Si
- No
¿Cuál ha sido el resultado?

(Escribe N/A si no aplica)
POR FAVOR INDIQUE QUE TEMAS DE LOS ABAJO INDICADOS LE INTERESAN
POR FAVOR INDIQUE QUE TEMAS DE LOS ABAJO INDICADOS LE INTERESAN
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