Historia Medica Breve Forma Historial Médico NOMBRE DEL PACIENTENombre Nombre Apellido EdadAñosResidenciaCorreo electrónico* TeléfonoTiempo que llevan tratando de concebirMeses¿Ha tenido hijos previamente?SiNo¿Cuántos hijos previos?Introduce un valor entre 0 y 15.¿Cuándo nació el ultimo?Introduce un valor entre 0 y 40.¿Con su pareja actual?Introduce un valor entre 0 y 15.¿Ha tenido abortos?SiNo¿Cuántos?Introduce un valor entre 0 y 10.¿Le han realizado legrados?SiNo¿Cuántos?Introduce un valor entre 0 y 10.Motivos y resultados INFORMACIÓN DE PAREJA(Escribe N/A si no aplica)Nombre Nombre Apellido EdadAños¿Es su primer pareja?SiNo¿Ha tenido hijos previamente?SiNo¿Cuántos?Introduce un valor entre 0 y 10.PROBLEMA DE INFERTILIDADDescriba brevemente su problema de infertilidadSi ha sido atendida por problemas de fertilidad ¿Qué le diagnosticaron y que tratamiento le dieron? ¿Han sido realizados por especialistas en infertilidad?, si es así, ¿Dónde?¿Ha tenido cirugías en el abdomen?YesNo¿Qué tipo de cirugía? ¿Usted tiene periodos menstruales regulares?SiNo¿Tiene dolor durante la menstruación o relaciones sexuales?SiNoGrado:FuerteModeradoMedioNada¿Le han realizado estudios para valorar el útero y las trompas de Falopio y resultados? (Escriba N/A si no aplica)¿Le han diagnosticado a usted o a su pareja, enfermedades infecciosas como Clamidia, Gonorrea, Micoplasmosis?ClamidiaGonorreaMicoplasmosisNinguna¿Usted o su pareja tienen alguna otra enfermedad?SiNo¿Cuál(es)?¿Le han hecho análisis de semen a su pareja?SiNo¿Cuál ha sido el resultado? (Escribe N/A si no aplica)POR FAVOR INDIQUE QUE TEMAS DE LOS ABAJO INDICADOS LE INTERESANPOR FAVOR INDIQUE QUE TEMAS DE LOS ABAJO INDICADOS LE INTERESAN Fertilización in vitro Donación de óvulos Selección de sexo Diagnóstico Genético Preimplantación (PGS o PGD) Congelación de embriones Congelación de óvulos Aborto recurrente Infertilidad Masculina Inseminación artificial Laparoscopia Otro ¿Cómo supo de nosotros?Página web FERTILITERecomendación de un médicoRecomendación de un paciente FERTILITEPágina web Hospital Ángeles TijuanaVideo Youtube FERTILITEVideo Youtube Nohemi GutierrezMi mundo Médico Radio & TV ShowPágina web Mi mundo MédicoClínica de parejas Facebook Fans PagePor favor indique qué día es mejor para su cita Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Hora : Hr Min AM PM ¿En qué fecha desea su cita? Δ
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